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Rene trapiantato: tecnica d'esame e rilievi normali

A cura del prof. Antonio Granata, dott. Fulvio Fiorini, dott. Alessandro D'Amelio

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Introduzione

Il trapianto renale è il trattamento di scelta dell'insufficienza renale cronica (IRC) terminale (1) e il suo successo migliora nettamente la qualità di vita e la sopravvivenza in molti pazienti rispetto a quanto osservato nei pazienti in dialisi (2). I trapianti di rene in Italia sono progressivamente aumentati di numero negli ultimi anni: dati ministeriali dimostrano che se nel 1992 ne sono stati eseguiti 611, nel 1997 sono raddoppiati (1221); quindi nel 2003 sono passati a 1487, nel 2004 a 1746, nel 2005 a 1671, nel 2006 a 3323, nel 2007 a 3184, nel 2008 a 3079, e infine nel 2009 a 3322. I pazienti in lista di attesa in Italia al 28 giugno 2010 erano 9834.
Le complicanze urologiche e post peri-renali (ascite, linfocele, urinoma, ecc.) si riscontrano in circa il 45-­60% dei trapianti di rene, mentre le complicanze vascolari e parenchimali rispettivamente nel 5-los10% e nel 25­-30% dei casi (3). La patologia chirurgica e post-chirurgica del rene trapiantato determina frequentemente una riduzione della funzione renale e deve pertanto essere prontamente riconosciuta e corretta. L'ecocolorDoppler (ECD) rappresenta la metodica più frequentemente utilizzata nella diagnostica e nell'interventistica del rene trapiantato in quanto la sua posizione anatomica superficiale, in fossa iliaca, permette di ottenere una valutazione approfondita sia di tipo morfologico che funzionale, in quest'ultimo caso tramite lo studio dell'emodinamica renale. La favorevole posizione superficiale permette inoltre di utilizzare trasduttori ad alta frequenza (5­7,5 MHz) che possiedono una migliore risoluzione spaziale e quindi permettono il rilievo di un numero maggiore di informazioni in assenza pressoché totale di limitazioni tecniche all'esame (meteorismo, obesità).

Anatomia dei vasi renali e delle anastomosi vascolari

Al fine di un migliore studio ecografico del rene trapiantato è necessaria la conoscenza della tecnica chirurgica utilizzata nel reimpianto. Il rene trapiantato è generalmente posto in fossa iliaca destra o sinistra, in sede extraperitoneale, anastomizzato con l'albero vascolare del ricevente. Nel caso di donatore vivente è preferito l'espianto del rene sinistro in quanto dotato di una vena di maggior lunghezza e quindi più duttile in fase di reimpianto: conseguentemente a ciò la maggior parte dei reni trapiantati viene posta nello scavo pelvico destro. In caso di donatore cadavere, restando invariato l'approccio sul rene sinistro, il rene destro viene ruotato e reimpiantato in fossa iliaca sinistra. Il tipo di anastomosi chirurgica eseguita è determinato da fattori quali lo stato del tronco aorto-iliaco del ricevente e il numero e la lunghezza delle arterie del rene da trapiantare. In caso di arteria renale singola si confeziona solitamente una anastomosi reno-ipogastrica termino-terminale o eventualmente una reno-iliaca (sull'arteria iliaca comune o esterna) termino-laterale. In caso di arterie renali multiple le scelte chirurgiche sono numerose e variano a seconda dei Centri Trapianto: in linea generale un patch dell'aorta del donatore comprendente l'origine delle arterie renali viene anastomizzato termino-lateralmente con l'arteria iliaca esterna e occasionalmente con l'arteria iliaca comune del ricevente. La vena renale viene anastomizzata termino-lateralmente con la vena iliaca esterna (o con la comune), mentre l'uretere, dopo essere stato tunnellizzato con tecnica antireflusso (vescicale o extravescicale),viene reimpiantato nella regione supero-laterale della vescica.

Tecnica di esecuzione dell'esame

L'ECD del rene trapiantato necessita come già detto di un'approfondita conoscenza delle procedure chirurgiche e dei rapporti anatomici. Solitamente il rene risulta allineato con l'incisione chirurgica, con l'ilo orientato inferiormente eposteriormente, ma sono osservabili una varietà di orientamenti, in quanto il graft è mantenuto in posizione dal solo peduncolo vascolare e può quindi assumere posizioni casuali, in particolare modo nei soggetti obesi in cui l'asse maggiore renale può orientarsi sul piano antero-posteriore. L'esame ecografico dimostra in modo molto chiaro i rapporti anatomici, con il muscolo psoas e i vasi iliaci posteriormente al graft visualizzati trasversalmente nelle scansioni longitudinali renali e longitudinalmente in quelle trasversali. Lo psoas è facilmente identificato dalla sua contrazione durante la flessione della coscia sull'anca, nonché dal caratteristico aspetto ecografico finemente iperecogeno degli echi che conferiscono la classica striatura nelle scansioni longitudinali. I vasi appaiono invece come strutture anecogene, pulsatili le arterie e facilmente comprimibili le vene, con l'analisi spettrale che può dirimere i casi dubbi.
L'ecografia del rene trapiantato è solitamente eseguita con sonde convex multifrequenza 2,5­5,5 MHz; le sonde lineari sono raramente necessarie per riconoscere la maggior parte delle anomalie del graft e possono creare problemi nella visualizzazione della porzione profonda, ma sono utili nello studio settoriale di porzioni particolari del rene. Di solito l'esame è di più facile esecuzione rispetto a quello del rene nativo in quanto il graft è vicino al piano cutaneo e il numero delle arterie accessorie è riportato nella relazione preoperatoria. La prima manovra nello studio ECD del rene trapiantato consiste nella determinazione dell'orientamento spaziale dell'organo così da ottenere immagini appropriate e poter determinare i diametri massimi interpolare, trasversale e parenchimale (4). Occorre inoltre tenere sempre presente che l'arteria e la vena trapiantate sono tortuose rispetto a quelle del rene nativo a causa della loro posizione e della varia tipologia delle anastomosi chirurgiche.
Nello studio vascolare del rene trapiantato è importante ricordare di eseguire l'esame "appoggiando" dolcemente la sonda sull'addome, evitando di comprimere la zona esplorata, potendo altrimenti manifestarsi una alterazione nei flussi con campionamenti Doppler falsati.
Lo studio dei vasi può essere eseguito con schemi metodologici diversi: un primo approccio prevede l'individuazione dei vasi iliaci e delle anastomosi, per poi seguire i vasi renali fino all'ilo; successivamente vengono esplorati i vasi di suddivisione intraparenchimale fino alle più piccole diramazioni periferiche sottocapsulari. Un'altra possibilità è quella di iniziare l'esplorazione vascolare dall'ilo renale, campionando le arterie segmentali e successivamente individuare il tronco principale dell'arteria e risalire a monte fino all'anastomosi. Lo studio dei vasi parenchimali renali più superficiali (vasi interlobulari) può essere effettuato utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza,che permette di ottenere immagini più particolareggiate (4, 5).

Quadri normali

La situazione ideale nello studio ECD del rene trapiantato si manifesterebbe se fossero conosciuti i parametri morfofunzionali pre-espianto (diametro interpolare e trasversale massimo, spessore parenchimale, indice di resistenza (RI) e indice di pulsatilità (PI) intraparenchimali), così da poter avere da subito un riferimento "basale" con cui poter confrontare le misure successive.
Tale evenienza è però molto rara (6).
Risulta comunque estremamente importante effettuare immediatamente dopo il trapianto (entro 24 ore) una valutazione accurata dei parametri morfologici e funzionali sopraesposti, così da poter seguire nel tempo le loro eventuali variazioni anche con il powerDoppler che permette una valutazione "qualitativa" della perfusione del rene trapiantato. Il velocitogramma relativo al flusso dell'arteria renale del trapianto non si differenzia da quello del rene nativo (3, 4) risultando caratterizzato da una elevata velocità diastolica, conseguente alle basse resistenze vascolari intraparenchimali, e da un picco di velocità sistolica con valori inferiori a 130cm/sec (7, 8).
Anche le caratteristiche di flusso della vena renale del trapianto sono analoghe a quelle della vena del rene nativo (7, 9) con la velocità che presenta modulazioni in rapporto agli atti respiratori, con possibilità di variazioni fasiche durante l'apnea.
Analogamente a quanto avviene per lo studio dei flussi renali nel rene nativo la valutazione delle resistenze vascolari renali nel trapianto viene ottenuta mediante la valutazione sia del PI che del RI. In studi controllati con biopsia, vengono indicati valori di normalità: per il RI quelli compresi tra 0,50 e 0,60,con una media di 0,55 (10), o tra 0,50 e 0,79, con una media di 0,68 (11); per il PI tra 0,60 e 1,80, con una media di 1,26 (12). Analogamente a quanto detto per i reni nativi risulta indispensabile, nella valutazione di questi parametri, tenere sempre in considerazione l'eventuale concomitanza/variazione di terapie farmacologiche o altre condizioni che possono influenzare sensibilmente tali indici.

Conclusioni

L'esame ECD del rene trapiantato rappresenta, in mani esperte, uno strumento di indagine non invasiva, ripetibile, in grado di fornire importanti informazioni morfofunzionali soprattutto nel follow-up di questi pazienti, in particolare modo per ciò che riguarda i parametri vascolari. Possiede il vantaggio di essere poco costoso, privo di rischi e ben tollerato dal paziente e consente già al letto del paziente, nelle prime ore post-trapianto, di poter formulare una diagnosi attendibile, spesso completa. Come tutte le metodiche ecografiche ha però lo svantaggio di essere operatore-dipendente: risulta pertanto necessario un notevole grado di preparazione e competenza del medico ecografista che non deve assolutamente "improvvisarsi". È auspicabile, perciò, che chi desideri dedicare parte della propria attività alla diagnostica ecocolorDoppler debba farlo seguendo un iter formativo valido e certificato: il rischio è quello di vedere sempre più referti ecografici improvvisati e assolutamente privi di alcuna utilità diagnostica, con gravi danni per il paziente e di immagine della classe medica.

Bibliografia

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  12. Drudi FM, Cascone F, Pretagostini R, et al. Ruolo dell'ecocolorDoppler nella diagnostica del rene trapiantato. Radiol Med 101: 243­-250, 2001.